Elektronikusan kitölthető belépési nyilatkozat tagszervezők részére

Egészség- és Önsegélyező pénztári belépési nyilatkozat (elektronikus)

Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. • Levelezési cím: 6701 Szeged, Pf. 921. • Telefonos Ügyfélszolgálat:
+36 (1) 452 5444 • Fax: 06 (1) 452 3570 • www.generalipenztar.hu • Adószám: 18177796-2-42 • Bankszámlaszám: 10918001-00000097-08110006

Használati útmutató • Technikai helpdesk: +36 (1) 452 5444, munkanapokon 10:00-16:00 között érhető el

A belépő adatai

Titulus

Vezetéknév *

Keresztnév *

Születési név *

Anyja neve *

Egészségkártyán szereplő név *

Születési hely *

Születési idő *

Neme *

Nő Férfi

Állampolgárság *

Igazolvány típusa *

Személyigazolvány Útlevél Vezetői engedély

Igazolvány száma *

Igazolvány érvényességi idejének lejárta *

Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma *

Adóazonosító jel *

Bankszámlaszám *

Állandó lakcím *

Levelezési cím *
Állandó lakcím másolása

(Külföldi személy esetén magyarországi tartózkodási hely megadása kötelező)

Az alábbi adatok megadásával önkéntesen hozzájárulok azok kezeléséhez

Telefonszám

Mobilszám

Kérem az SMS-infó szolgáltatást

E-mail cím *

E-mail cím megerősítése *

A tagdíjfizetés módja

Egyéni tagdíj

Tagdíjfizetés módja

banki átutalás

csoportos beszedési megbízás (inkasszó)

nettó bérből történő levonás és átutalás a munkavállaló rendelkezése alapján

Havonta vállalt tagdíj összege

Ft *

(Az alapszabály szerinti havi minimum tagdíj összege 5000Ft lehet!)

Munkáltató által átvállalt tagdíj

A munkáltató adatai

Név *

Adószám *

Telefonszám *

Cím *

Nyilatkozatok

Navigátor csoportos egészségbiztosítás: A pénztári tagság létrejöttével automatikusan csatlakoztatásra kerül a Navigátor csoportos egészségbiztosításhoz, melynek díja 100 Ft/hó. A csoportos biztosításra, a biztosításból való kilépésre és kizárásra vonatkozó szabályokat az Alapszabály tartalmazza.

Kérjük, hogy tegye meg a pénztári tagsági jogviszony létrehozásához szükséges nyilatkozatokat!

Az egyes linkeken letölthetőek a dokumentumok.

Nyilatkozom, hogy NEM csatlakozom a NAVIGÁTOR csoportos egészségbiztosításhoz.

Adataimat ellenőriztem és nyilatkozom, hogy azok a valóságnak megfelelnek. *

Kijelentem, hogy a Pénztár Alapszabályát és Kártya szabályzatát megismertem és az azokban foglaltakat magamra nézve kötelezőnek fogadom el. Önkéntesen hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Pénztár számítógépes nyilvántartásában rögzítse, működése körében felhasználja, adatfeldolgozás céljából harmadik személynek, valamint a pénztári szolgáltatások nyújtásában közreműködők részére az indokolt és szükséges mértékben átadja és mindezen tevékenységekkel összefüggésben kezelje. Önkéntesen hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a prevenciós szolgáltatások szervezését és adminisztrálását végző szervezet a jogszabályoknak megfelelő módon nyilvántartsa; és ezen tevékenységgel összefüggésben kezelje. A jelen belépési nyilatkozatban megadott adatokban bekövetkezett változásokról a Pénztárt a változást követő 5 napon belül értesítem. *

Kijelentem, hogy a Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár tagja kívánok lenni, az egységes tagdíj befizetését vállalom; és tudomásom van róla, hogy a munkáltatói hozzájárulás megszűnése esetén az egységes tagdíj teljes összegét saját magamnak kell megfizetnem. *

Adatkezelési nyilatkozat

Hozzájárulok, hogy a Pénztár elektronikus úton az ügyfél-tájékoztatás megkönnyítése érdekében tagsági jogviszonyommal kapcsolatos tájékoztatásokat (így különösen egyenlegértesítő, adóigazolás) küldjön a részemre, azzal, hogy a tájékoztatások a jogszabály előírásai alapján postai úton is megküldésre kerülnek.

Kijelentem, hogy önként, kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat a Pénztár kezelje, és részemre az általam megadott elérhetőségekre a Pénztár az ügyfél-tájékoztatás megkönnyítése érdekében reklám- és marketinganyagokat küldjön.

Az adatkezelési tájékoztatót elolvastam és elfogadom. *

A Pénztár a Belépési nyilatkozat elfogadását annak záradékolásával tanúsítja. A Pénztár a Belépési nyilatkozatot annak benyújtástól számított legkésőbb 30 napon belül záradékolja. A tagsági jogviszony létrejötte esetén a Pénztár köteles a tagnak átadni a tagsági okiratot nyomtatott formában, vagy a pénztártag kérésére elektronikus iratként.

Befejezés

Nyilatkozat más pénztárban fennálló tagságról

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Pénztárba történő belépésem időpontjában más egészség-, önsegélyező-, egészség- és önsegélyező pénztárnak

tagja vagyok
nem vagyok tagja

Másik egészségpénztárból lépek át, és felhatalmazom a Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztárt, hogy az átlépés lebonyolítása érdekében nevemben eljárjon.

Az előző egészségpénztár neve

Belépő tag tényleges tulajdonosi nyilatkozata *

Kijelentem, hogy saját nevemben járok el, illetve nincs a 2017. évi LIII. törvény( Pmt.) szerinti tényleges tulajdonosom.
Tudomásul veszem, hogy Pmt-ben előírt ügyfél-átvilágítás érdekében a nyilatkozathoz csatolni kell az azonosítás során ellenőrzött dokumentumok másolatait.

igen
nem

Közszereplő nyilatkozat *

Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő.	Kijelentem hogy közeli hozzátartozóm kiemelt közszereplő.
Kijelentem hogy kiemelt közszereplő vagyok.	Kijelentem hogy közeli kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban állok.

Amennyiben Ön érintett,úgy Közszereplő nyilatkozat kitöltése is szükséges!

A belépéssel egy időben lehetősége van kedvezményezettet jelölni és rendelkezni szolgáltatásra jogosultak személyéről is. Az ezekhez szükséges nyomtatványokat az alábbi linkekre kattintva töltheti le:
Kedvezményezett jelölő nyilatkozat
Rendelkezés szolgáltatásra jogosult személyéről

Generali tanácsadói kód *

Pénztári tanácsadói kód

Tanácsadó neve *

Ügyfélfogadás

Kapcsolódó oldalak

Hasznos linkek